Ferrytyna a żelazo: dlaczego prawidłowa morfologia nie wyklucza niedoboru?

Robisz morfologię. Hemoglobina prawidłowa. MCV i MCH również mieszczą się w zakresie referencyjnym.

Czy to oznacza, że z gospodarką żelazową wszystko jest w porządku?

Niekoniecznie.

Niedobór żelaza i niedokrwistość z niedoboru żelaza to nie to samo.

Organizm może przez pewien czas utrzymywać prawidłowe stężenie hemoglobiny kosztem stopniowego wykorzystywania zapasów żelaza. Dopiero kiedy rezerwy stają się niewystarczające do prawidłowej produkcji krwinek czerwonych, w morfologii zaczynają pojawiać się charakterystyczne zmiany.

Dlatego prawidłowa morfologia może współistnieć z niską ferrytyną i wyczerpanymi zapasami żelaza. Niedobór żelaza bez niedokrwistości jest dobrze opisanym problemem klinicznym i prawdopodobnie występuje znacznie częściej niż sama niedokrwistość z niedoboru żelaza.

Najpierw zapasy, później hemoglobina

Żelazo jest potrzebne nie tylko do produkcji hemoglobiny.

Uczestniczy między innymi w transporcie tlenu, metabolizmie energetycznym oraz funkcjonowaniu licznych enzymów.

Organizm posiada jednak pewne zapasy żelaza. Są one magazynowane przede wszystkim w postaci ferrytyny.

Kiedy dostarczamy zbyt mało żelaza, zwiększa się jego zapotrzebowanie albo organizm regularnie je traci, w pierwszej kolejności zaczynają zmniejszać się właśnie te rezerwy.

W dużym uproszczeniu proces może wyglądać tak:

1. Zapasy żelaza zaczynają się wyczerpywać

Ferrytyna spada, ale hemoglobina może być jeszcze całkowicie prawidłowa.

2. Żelaza zaczyna brakować do bieżących potrzeb organizmu

Może zmniejszać się wysycenie transferryny żelazem, a organizm coraz trudniej utrzymuje odpowiednią dostępność tego pierwiastka dla tkanek.

3. Dochodzi do zaburzenia produkcji hemoglobiny

Dopiero na późniejszym etapie spada Hb i rozwija się niedokrwistość z niedoboru żelaza.

Dlatego niedokrwistość jest jedną z możliwych konsekwencji niedoboru żelaza, a nie jego definicją.

Co właściwie pokazuje morfologia?

Morfologia ocenia między innymi liczbę krwinek czerwonych, stężenie hemoglobiny, hematokryt oraz parametry opisujące erytrocyty.

Do najczęściej analizowanych należą:

• Hb, czyli hemoglobina
• MCV, czyli średnia objętość krwinki czerwonej
• MCH, czyli średnia ilość hemoglobiny w krwince
• MCHC, czyli średnie stężenie hemoglobiny w krwince
• RDW, czyli zróżnicowanie wielkości erytrocytów

Jeśli chcesz uporządkować, co oznacza każdy z nich, zebraliśmy je w osobnym tekście o tym, co pokazują parametry morfologii krwi.

W zaawansowanym niedoborze żelaza często obserwujemy obniżenie Hb, MCV i MCH oraz wzrost RDW.

Problem w tym, że na wcześniejszym etapie wszystkie te parametry mogą nadal pozostawać prawidłowe.

Dlatego morfologia jest niezwykle ważnym badaniem, ale nie służy do bezpośredniej oceny zapasów żelaza.

Ferrytyna: co właściwie mierzymy?

Ferrytyna jest białkiem magazynującym żelazo.

Jej stężenie we krwi w warunkach bez stanu zapalnego dość dobrze odzwierciedla wielkość zapasów żelaza w organizmie. WHO uznaje ferrytynę za odpowiedni marker wykorzystywany do oceny zapasów żelaza.

To właśnie dlatego u osoby, która ma:

• prawidłową hemoglobinę,
• prawidłowe MCV,
• prawidłowe MCH,
• ale niską ferrytynę,

możemy rozpoznać niedobór żelaza bez niedokrwistości.

I tutaj pojawia się bardzo ważne pytanie.

Jaka ferrytyna jest za niska?

Nie istnieje jedna liczba, którą można bezrefleksyjnie zastosować do każdego pacjenta.

Według WHO u zdrowych dorosłych wartość ferrytyny poniżej 15 µg/l wskazuje na niedobór żelaza.

W praktyce klinicznej często stosuje się jednak próg poniżej 30 µg/l, który wykazuje większą czułość w wykrywaniu wyczerpanych zapasów żelaza. British Society of Gastroenterology wskazuje, że ferrytyna poniżej 15 µg/l świadczy o praktycznie wyczerpanych zapasach, natomiast wartości poniżej 30 µg/l zazwyczaj odpowiadają małym zapasom żelaza.

To ważne również dlatego, że laboratoryjny zakres referencyjny nie zawsze jest tym samym co wartość diagnostyczna dla konkretnej sytuacji.

Progi, które najczęściej pojawiają się w wytycznych i w praktyce klinicznej, wyglądają tak:

Parametr	Wartość	Jak się ją zwykle interpretuje
Ferrytyna (WHO, zdrowi dorośli)	< 15 µg/l	Kryterium niedoboru żelaza
Ferrytyna (praktyka kliniczna)	< 30 µg/l	Małe zapasy żelaza, próg bardziej czuły
Ferrytyna przy stanie zapalnym lub infekcji (WHO)	< 70 µg/l	Może przemawiać za niedoborem mimo pozornie prawidłowego wyniku
Wysycenie transferryny (TSAT)	< 20%	Sygnał ograniczonej dostępności żelaza dla tkanek

Są to punkty odniesienia, a nie granice, po których przekroczeniu coś nagle się zmienia. Wynik zawsze odnosi się do objawów, morfologii i obecności stanu zapalnego.

Ferrytyny nie powinno się interpretować wyłącznie na podstawie zasady „im wyżej, tym lepiej”.

Celem nie jest osiąganie arbitralnej „optymalnej ferrytyny” znalezionej w internecie, tylko prawidłowe rozpoznanie ewentualnego niedoboru i jego przyczyny.

Prawidłowa ferrytyna też nie zawsze wyklucza niedobór

I tutaj diagnostyka robi się trochę bardziej skomplikowana.

Ferrytyna jest nie tylko białkiem magazynującym żelazo. Jest również białkiem ostrej fazy.

Jej stężenie może rosnąć w czasie:

• infekcji,
• stanu zapalnego,
• niektórych chorób przewlekłych,
• chorób wątroby,
• a także w części innych sytuacji klinicznych.

Oznacza to, że osoba może mieć niedobór żelaza, ale ferrytyna będzie pozornie prawidłowa albo nawet podwyższona.

WHO wskazuje, że u dorosłych z infekcją lub stanem zapalnym wartość ferrytyny poniżej 70 µg/l może przemawiać za niedoborem żelaza. W takich sytuacjach interpretację ferrytyny należy zestawić z markerami zapalenia i innymi parametrami gospodarki żelazowej.

Dlatego wynik:

ferrytyna 50 µg/l

może oznaczać zupełnie coś innego u zdrowej osoby bez cech zapalenia niż u pacjenta z aktywną chorobą zapalną.

A co z CRP?

Jeżeli podejrzewamy stan zapalny, bardzo pomocne może być równoczesne oznaczenie CRP.

Podwyższone CRP sugeruje, że ferrytyna może być zwiększona jako element odpowiedzi zapalnej, przez co trudniej ocenić rzeczywiste zapasy żelaza.

W takich sytuacjach diagnostyka nie powinna kończyć się na pytaniu:

„Czy ferrytyna mieści się w normie laboratoryjnej?”.

Trzeba spojrzeć na szerszy obraz.

WHO podkreśla konieczność uwzględniania wpływu stanu zapalnego podczas interpretacji stężenia ferrytyny.

Po co badać wysycenie transferryny?

Kolejnym przydatnym parametrem jest TSAT, czyli wysycenie transferryny żelazem.

Transferryna jest białkiem transportującym żelazo we krwi. TSAT informuje, jaka część jej możliwości transportowych jest aktualnie wykorzystywana przez żelazo.

Wartość poniżej około 20% jest często traktowana jako sygnał ograniczonej dostępności żelaza dla organizmu, szczególnie w połączeniu z innymi nieprawidłowościami.

TSAT staje się szczególnie pomocne w chorobach związanych z przewlekłym stanem zapalnym, kiedy sama ferrytyna może dawać fałszywe poczucie bezpieczeństwa.

Przegląd z 2023 roku dotyczący niedoboru żelaza w chorobach przewlekłych wskazuje, że ferrytyna i TSAT są dwoma najczęściej wykorzystywanymi markerami, a wysycenie transferryny może być mniej podatne na wpływ stanu zapalnego niż ferrytyna.

A „żelazo we krwi”?

Tu nazwa badania może być myląca.

Oznaczenie stężenia żelaza w surowicy nie mówi bezpośrednio, jak duże są zapasy żelaza w organizmie.

Jego wartość może zmieniać się między innymi w zależności od pory dnia, posiłków oraz bieżącej dostępności żelaza.

Dlatego pojedynczy prawidłowy wynik żelaza w surowicy nie wyklucza niedoboru.

Można mieć:

• prawidłowe żelazo w surowicy,
• prawidłową hemoglobinę,
• a jednocześnie bardzo małe zapasy żelaza i niską ferrytynę.

Z tego powodu samo oznaczenie żelaza jest znacznie mniej przydatne niż ocena ferrytyny i, w odpowiednich sytuacjach, wysycenia transferryny.

Dlaczego organizm tak długo utrzymuje prawidłową hemoglobinę?

Ponieważ transport tlenu jest jednym z jego priorytetów.

Dopóki dostępne są zapasy żelaza, organizm może z nich korzystać, aby utrzymywać produkcję hemoglobiny.

Można porównać to do korzystania z oszczędności.

Miesięczne wydatki są nadal opłacane, więc na pierwszy rzut oka sytuacja wygląda normalnie.

Problem polega na tym, że konto oszczędnościowe stopniowo się opróżnia.

W tym porównaniu morfologia pokazuje przede wszystkim, czy jesteśmy jeszcze w stanie „opłacić bieżące rachunki”.

Ferrytyna mówi znacznie więcej o tym, ile zostało w rezerwie.

Czy niedobór żelaza bez anemii może dawać objawy?

Może.

Najczęściej opisywane są między innymi:

• zmęczenie,
• pogorszenie tolerancji wysiłku,
• osłabienie,
• problemy z koncentracją,
• bóle głowy,
• wypadanie włosów,
• zespół niespokojnych nóg.

Trzeba jednak uważać z interpretacją.

Są to objawy bardzo niespecyficzne i mogą występować w wielu innych stanach. Sam fakt, że ktoś jest zmęczony i ma ferrytynę w dolnej części zakresu laboratoryjnego, nie oznacza automatycznie, że znaleźliśmy przyczynę wszystkich jego dolegliwości. Przy uporczywym spadku energii warto sprawdzić szerzej, kiedy za przewlekłym zmęczeniem stoi styl życia, a kiedy diagnostyka. Podobnie jest z włosami: ferrytyna jest tylko jednym z parametrów, które warto ocenić, gdy zastanawiasz się, jakie badania wykonać przy wypadaniu włosów.

Z drugiej strony niedobór żelaza bez niedokrwistości jest dobrze opisanym zjawiskiem klinicznym i nie powinien być ignorowany tylko dlatego, że hemoglobina pozostaje prawidłowa.

Kto jest szczególnie narażony na niedobór żelaza?

Jedną z najczęstszych przyczyn są utraty krwi.

U kobiet w wieku reprodukcyjnym istotnym czynnikiem mogą być obfite miesiączki. Ryzyko zwiększa się również w ciąży i okresie zwiększonego zapotrzebowania na żelazo.

Niedobór może być również związany z:

• niewystarczającą podażą żelaza w diecie,
• częstym oddawaniem krwi,
• krwawieniem z przewodu pokarmowego,
• celiakią,
• chorobami zapalnymi jelit,
• operacjami bariatrycznymi,
• innymi zaburzeniami wchłaniania,
• zwiększonym zapotrzebowaniem podczas ciąży,
• intensywnym treningiem, szczególnie w części dyscyplin wytrzymałościowych.

Dlatego samo znalezienie niskiej ferrytyny jest dopiero początkiem.

Kolejne pytanie powinno brzmieć:

dlaczego zapasy żelaza są małe?

Niska ferrytyna nie oznacza automatycznie „jedz więcej mięsa”

Dieta ma znaczenie, ale niedobór żelaza nie zawsze wynika z małej ilości żelaza w jadłospisie.

Jeżeli ktoś regularnie traci krew albo ma zaburzenia wchłaniania, nawet bardzo dobrze zaplanowana dieta może nie rozwiązać problemu.

Dlatego szczególnie ważne jest ustalenie przyczyny niedoboru.

U młodej kobiety mogą być nią na przykład bardzo obfite miesiączki.

U osoby po operacji bariatrycznej problemem może być ograniczone wchłanianie.

W celiakii niedobór może być konsekwencją zmian w jelicie cienkim.

Natomiast u dorosłego mężczyzny lub kobiety po menopauzie nowy, niewyjaśniony niedobór żelaza, szczególnie z niedokrwistością, wymaga odpowiedniej diagnostyki pod kątem przewlekłej utraty krwi, w tym z przewodu pokarmowego. British Society of Gastroenterology podkreśla znaczenie diagnostyki przyczyn nowo rozpoznanej niedokrwistości z niedoboru żelaza u dorosłych.

Czy ferrytyna 20 przy prawidłowej morfologii jest w porządku?

To zależy od kontekstu, ale taki wynik zdecydowanie nie powinien być oceniany wyłącznie na podstawie zielonego oznaczenia „w normie” w systemie laboratoryjnym.

WHO przyjmuje u zdrowych dorosłych próg 15 µg/l jako kryterium niedoboru. W praktyce klinicznej wartość poniżej 30 µg/l jest jednak często traktowana jako wskazująca na małe zapasy żelaza.

Dlatego ferrytyna 20 µg/l przy Hb 13,5 g/dl może odpowiadać wczesnemu niedoborowi żelaza bez niedokrwistości.

Nie trzeba czekać, aż hemoglobina również zacznie spadać, żeby zainteresować się przyczyną takiego wyniku.

Czy ferrytyna 50 oznacza, że wszystko jest dobrze?

Również nie zawsze.

U zdrowej osoby bez stanu zapalnego taka wartość zazwyczaj nie sugeruje wyraźnego wyczerpania zapasów żelaza.

Ale jeśli jednocześnie występuje przewlekły stan zapalny, choroba nerek, choroba zapalna jelit czy inna przewlekła choroba, ferrytyna może być sztucznie podwyższona.

Wtedy większego znaczenia nabiera między innymi TSAT.

W diagnostyce gospodarki żelazowej nie ma więc jednej liczby, która działa tak samo dla każdego.

Jakie badania warto wykonać przy podejrzeniu niedoboru żelaza?

Podstawowy zestaw najczęściej obejmuje:

• morfologię krwi,
• ferrytynę.

W zależności od sytuacji klinicznej warto rozszerzyć diagnostykę o:

• CRP, szczególnie jeśli istnieje możliwość stanu zapalnego,
• transferrynę lub TIBC,
• wysycenie transferryny żelazem, czyli TSAT.

W bardziej skomplikowanych przypadkach lekarz może wykorzystać również inne parametry, takie jak rozpuszczalny receptor transferrynowy czy zawartość hemoglobiny w retikulocytach. Nie są one jednak potrzebne każdej osobie wykonującej podstawową diagnostykę niedoboru żelaza.

Najważniejsze jest to, aby wyników nie interpretować osobno.

Jeżeli po korekcie niedoboru chcesz sprawdzić, czy zapasy rzeczywiście się odbudowały, warto zaplanować kontrolę z wyprzedzeniem. Pomocne będzie to, co piszemy o tym, jak często powtarzać badania krwi.

A może wystarczy zrobić samo żelazo i ferrytynę?

Zwykle nie jest to najlepszy zestaw.

Jeżeli chcemy odpowiedzieć na pytanie, czy występuje niedobór, znacznie więcej informacji daje połączenie:

morfologia + ferrytyna,

a w razie potrzeby:

CRP + transferryna/TIBC + TSAT.

Samo żelazo w surowicy jest parametrem zmiennym i interpretowane bez pozostałych badań może wręcz utrudniać ocenę sytuacji.

Czy każdy niski wynik ferrytyny trzeba suplementować?

Najpierw należy potwierdzić niedobór i zastanowić się nad jego przyczyną.

Leczenie zależy między innymi od stopnia niedoboru, objawów, chorób współistniejących, tolerancji preparatów doustnych oraz przyczyny problemu.

U wielu osób podstawą leczenia jest żelazo doustne. Są jednak sytuacje, w których lekarz może rozważyć podanie żelaza dożylnie, między innymi przy nieskuteczności lub nietolerancji leczenia doustnego albo w wybranych chorobach przewlekłych.

Nie warto natomiast przyjmować dużych dawek żelaza przez wiele miesięcy wyłącznie dlatego, że ktoś w internecie zalecił „ferrytynę minimum 100”.

Żelazo jest potrzebnym pierwiastkiem, ale jego nadmiar również nie jest obojętny dla organizmu.

Podsumowanie

Prawidłowa morfologia nie oznacza automatycznie prawidłowych zapasów żelaza.

Organizm najpierw wykorzystuje zgromadzone rezerwy. Dlatego ferrytyna może być już niska, podczas gdy hemoglobina, MCV i MCH nadal wyglądają zupełnie prawidłowo.

Z drugiej strony również samej ferrytyny nie można interpretować mechanicznie. Stan zapalny może ją zwiększać i maskować rzeczywisty niedobór.

Dlatego przy podejrzeniu niedoboru żelaza warto patrzeć szerzej:

• morfologia pokazuje między innymi, czy pojawiła się już niedokrwistość,
• ferrytyna pomaga ocenić zapasy żelaza,
• TSAT informuje o jego dostępności dla tkanek,
• a CRP pomaga prawidłowo zinterpretować ferrytynę w obecności stanu zapalnego.

Najważniejsze jest jednak jeszcze jedno.

Jeżeli rzeczywiście stwierdzamy niedobór żelaza, nie wystarczy tylko „podnieść ferrytynę”.

Trzeba odpowiedzieć na pytanie, dlaczego zapasy żelaza się wyczerpały.

Najczęściej zadawane pytania

Czy mogę mieć niedobór żelaza przy prawidłowej hemoglobinie?

Tak. Niedobór żelaza bez niedokrwistości oznacza właśnie sytuację, w której zapasy żelaza są już niewystarczające, ale stężenie hemoglobiny pozostaje prawidłowe. Organizm najpierw sięga po rezerwy, a spadek hemoglobiny pojawia się dopiero na późniejszym etapie.

Co jest ważniejsze: żelazo czy ferrytyna?

Do oceny zapasów żelaza znacznie bardziej przydatna jest ferrytyna. Stężenie żelaza w surowicy zmienia się między innymi w zależności od pory dnia i posiłków, dlatego pojedynczy prawidłowy wynik nie wyklucza niedoboru.

Czy ferrytyna poniżej 30 oznacza niedobór?

U osoby bez stanu zapalnego wartość poniżej 30 µg/l jest często wykorzystywana klinicznie jako próg wskazujący na małe zapasy żelaza. Oficjalny próg WHO dla zdrowych dorosłych wynosi poniżej 15 µg/l. Wynik zawsze należy interpretować w kontekście pozostałych badań i sytuacji klinicznej.

Czy wysoka ferrytyna oznacza dużo żelaza?

Nie zawsze. Ferrytyna jest białkiem ostrej fazy i rośnie również w przebiegu stanu zapalnego, infekcji oraz niektórych chorób przewlekłych. Dlatego wysoki lub prawidłowy wynik nie zawsze oznacza prawidłowe zapasy żelaza.

Czy przy prawidłowej morfologii warto oznaczyć ferrytynę?

Jeżeli istnieją objawy lub czynniki ryzyka niedoboru żelaza, tak. Prawidłowa morfologia nie wyklucza wcześniejszego stadium niedoboru, w którym zapasy są już wyczerpane, a hemoglobina, MCV i MCH nadal mieszczą się w normie.

Czy niska ferrytyna może powodować wypadanie włosów?

Niedobór żelaza jest jedną z możliwych przyczyn nasilonego wypadania włosów, ale nie jedyną. Wypadanie włosów wymaga oceny również innych potencjalnych przyczyn, dlatego nie należy rozpoznawać niedoboru wyłącznie na podstawie tego objawu.

Czy zmęczenie przy prawidłowej hemoglobinie może wynikać z niedoboru żelaza?

Może, ale zmęczenie jest objawem bardzo niespecyficznym. Jeżeli występuje przy prawidłowej morfologii, warto oceniać nie tylko gospodarkę żelazową, ale również inne możliwe przyczyny.

Czy ferrytynę trzeba badać razem z CRP?

Nie zawsze, ale CRP jest bardzo pomocne, jeśli podejrzewamy infekcję, stan zapalny lub chorobę przewlekłą. Pozwala lepiej ocenić, czy ferrytyna nie jest sztucznie zawyżona przez odpowiedź zapalną.

Czy niski MCV jest konieczny do rozpoznania niedoboru żelaza?

Nie. MCV może pozostawać prawidłowe we wcześniejszym stadium niedoboru. Mikrocytoza pojawia się zwykle później, kiedy niedobór zaczyna wpływać na produkcję erytrocytów.

Czy niski poziom żelaza oznacza niedobór?

Nie można postawić takiego rozpoznania na podstawie jednego wyniku. Stężenie żelaza w surowicy jest zmienne i powinno być interpretowane razem z ferrytyną, transferryną, TSAT, morfologią oraz sytuacją kliniczną.

Literatura

1. World Health Organization. WHO guideline on use of ferritin concentrations to assess iron status in individuals and populations. Geneva: WHO; 2020.
2. World Health Organization. Serum ferritin concentrations for the assessment of iron status in individuals and populations: technical brief. WHO; 2020.
3. Al-Naseem A., Sallam A., Choudhury S., Thachil J. Iron deficiency without anaemia: a diagnosis that matters. Clinical Medicine. 2021;21(2):107–113. doi:10.7861/clinmed.2020-0582.
4. Balendran S., Forsyth C. Non-anaemic iron deficiency. Australian Prescriber. 2021;44(6):193–196. doi:10.18773/austprescr.2021.052.
5. Snook J., Bhala N., Beales I.L.P. i wsp. British Society of Gastroenterology guidelines for the management of iron deficiency anaemia in adults. Gut. 2021;70:2030–2051. doi:10.1136/gutjnl-2021-325210.
6. Rohr M., Brandenburg V., Brunner-La Rocca H.P. How to diagnose iron deficiency in chronic disease: A review of current methods and potential marker for the outcome. European Journal of Medical Research. 2023;28:15. doi:10.1186/s40001-022-00922-6.
7. Fonseca O. i wsp. New Perspectives on Circulating Ferritin: Its Role in Health and Disease. Molecules. 2023.
8. Munro M.G. i wsp. Optimizing diagnosis and treatment of iron deficiency and iron deficiency anemia in women and girls of reproductive age: Clinical opinion. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2023. doi:10.1002/ijgo.14949.
9. Absolute and functional iron deficiency: Biomarkers, impact on immune system, and therapy. 2024.
10. Kuwabara A.M., Tenforde A.S., Finnoff J.T., Fredericson M. Iron deficiency in athletes: A narrative review. PM&R. 2022;14(5):620–642. doi:10.1002/pmrj.12779.
11. Diagnosing iron deficiency: Controversies and novel metrics. Review. 2024.

Artykuł ma charakter edukacyjny i nie zastępuje indywidualnej konsultacji lekarskiej ani interpretacji wyników w odniesieniu do stanu zdrowia konkretnej osoby.